الفتق الإربي 

 

منذ حوالي 400 عام ، وصف جرّاح فرنسي يدعى أمبرواز بير فتق الأطفال المسجون وقد أدرك أن الفتق الإربي لدى الأطفال ربما كان خلقيًا بطبيعته وأنه يمكن علاجه، لا يتم التعرف على أي وسائل غير جراحية فعالة لمعالجة هذه الحالة لذا جميع الفتق الإربي للأطفال يتطلب العلاج الجراحي لمنع تطور المضاعفات ، مثل إختناق الفتق الإربي.

اليوم ، إصلاح الفتق الإربي هو واحد من عمليات جراحة الأطفال الأكثر شيوعا، الفتق الأربي هو نوع من الفتق البطني الذي يحدث عندما يبرز عضو من داخل البطن مثل الأمعاء أو منديل البطن من خلال خلل في جدار البطن ومعظم الفتوق التي توجد عند الولادة أو في مرحلة الطفولة هي الفتق الإربي غير المباشر.

على الرغم من أن جنس الجنين يتم تحديده عند الإخصاب ، إلا أن الأعضاء التناسلية لا تبدأ بالتمييز حتى 7 أسابيع من الحمل. تهاجر الخلايا البدائية على طول المساريقي الظهرية للأمعاء. يصلون إلى الغدد التناسلية البدائية في وقت مبكر من الأسبوع الخامس من التطور ، وخلال الأسبوع السادس ، تغزو الكتل التناسلية ، التي تقع على الجانبين وتتكثف لتشكل حبال الجنس البدائية.

تحت تأثير الكروموسوم Y ، تتكاثف الحبال في الجنين الذكري لتشكيل الخصيتين. قرب نهاية الشهر الثاني ، تعلق الخصية و mesonephros من قبل مساريق البولي التناسلي إلى جدار البطن الخلفي. بما أن mesonephros يتلاشي ، فتكون فقط الخصية لا تزال معلقة برباط يعرف باسم الرباط التناسلي الذيلية. هذا الرباط يعلق في المنطقة الاربية بين  العضلات الداخلية والخارجية المائلة قبل نزول الخصيتين. ثم تبدأ الخصيتان بالنزول عند عمر 28 أسبوع تقريبًا ، وتستقر بكيس الصفن عند 35 اسبوع

خلال هذا الوقت ، يشكّل الغشاء البريتوني للتجويف الجوفي تخليقًا على كل جانب من خط الوسط في جدار البطن والمعروف باسم processus vaginalis. يعتقد أن نزول الخصيتين عبر القناة الإربية ينظمها كل من الهرمونات الأندروجينية التي تنتجها الخصية الجنينية والعوامل الميكانيكية الناتجة عن زيادة ضغط البطن.

في الجنين الأنثوي ، ينزل المبيضان إلى الحوض ولكن لا تترك تجويف البطن. يصبح الجزء العلوي الرباط المبيضي ، والجزء السفلي يصبح الرباط المستدير ، الذي ينتقل خلال الحلقة الأربية إلى تجويف الشفرات الكبري ويعرف باسم قناة Nuck.

قبل الولادة ، عادةً ما تندمج طبقات البطن وتغلق المدخل إلى القناة الإربية من التجويف البطني. في بعض الأفراد ، يبقى المدخل مفتوحا خلال مرحلة الطفولة ، وربما حتى في مرحلة البلوغ. السبب الدقيق لهذه الظاهرة غير معروف. وعندما يفشل الإنغلاق،  قد تنفرج محتويات البطن في كيس خارج البطن ويؤدي الي الفتق الإربي.

على الرغم من أن الوقوع الدقيق للفتق الإربي غير المباشر عند الرضع والأطفال غير معروف ، يتراوح معدل الإصابة المبلّغ عنه من 1-5%. يحدث ستون في المئة من الفتق على الجانب الأيمن. الأطفال الخدج معرضون لخطر متزايد للفتق الإربي ، مع معدلات حدوث 2 ٪ في الإناث و 7-30 ٪ في الذكور. ما يقرب من 5 ٪ من جميع الذكور يظهرون فتق خلال حياتهم.

ووجدت الدراسة التي قيمت حدوث الفتق الإربي في ما يقرب من 80،000 طفل أن معدل التراكمي من الفتق الإربي منذ الولادة وحتى 15 سنة من العمر كان 6.62٪ عند الذكور و 0.74٪ لدى الإناث. الفتق الأربي أكثر شيوعًا في الذكور منه عند الإناث ويقدر أن نسبة الذكور إلى الإناث هي من 4 إلى 8: 1

يمكن أن يؤدي الفتق الإربي المختنق إلى مضاعفات وخيمة وحتى الموت بما في ذلك نخر الأمعاء والانثقاب والانسداد المعوي وتضيق الأمعاء ونخر الخصية وضمور الخصية ونخر المبيض وضمور المبيض.

الأطفال الخدج معرضون لخطر متزايد للفتق الإربي ، مع وقوع يتراوح بين 7-30 %. علاوة على ذلك ، فإن خطر الإختناق المرتبط أكثر من 60% في هذا المجتمع. يتم اكتشاف معظم فتق الأطفال في السنة الأولى من الحياة. في بعض الأحيان ، قد تبقى الفتق بدون أعراض ولا يلاحظ من قبل الوالدين حتى وقت لاحق في الحياة.

عادة ما يظهر الرضيع أو الطفل ذو الفتق الإربي بانتفاخ واضح فينتيجة بحث الصور عن ‪congenital inguinal hernia questions‬‏ المنطقة الإربية أو داخل كيس الصفن وعادةً ما يقدم الوالدان تاريخ تورم أو انتفاخ واضح وعادةً ما يكون متقطعًا ، في منطقة inguinoscrotal في الأولاد ومنطقة inguinolabial عند الفتيات.

قد يكون التورم مصحوبًا أو غير مصحوبًا بأي ألم أو إزعاج والأكثر شيوعا ، لا يرتبط الألم مع فتق إربي بسيط في الرضيع. قد يرى الوالدان أن الانتفاخ مؤلم ، في الحقيقة ، لا يسبب أي إزعاج للمريض. يحدث الانتفاخ عادة بعد البكاء أو التوتر ويحل في كثير من الأحيان أثناء الليل أثناء نوم الطفل.

الفتق غير المباشر أكثر شيوعا على الجانب الأيمن بسبب تأخر نزول الخصية اليمني، الفتوق موجودة على الجانب الأيمن في 60 ٪ من المرضى ، على اليسار في 30 ٪ ، وثنائيين في 10 ٪ من المرضى.

إذا كان المريض أو العائلة يقدمان تاريخًا من الانتفاخ المؤلم في المنطقة الأربية ، يجب على المرء أن يشك بوجود فتق مختنق، والمرضى الذين لديهم فتق مختنق عادةً ما يكونون متواجدين بكتلة متحجرة في القناة الاربية أو كيس الصفن. قد يكون الطفل غير راغب في الطعام ، وبكاء بشكل لا يمكن إنكاره وقد يكون الجلد الذي يعلوه الانتفاخ ملتهباً.

يجب فحص المريض في وضعي الاستلقاء والوقوف. الفحص البدني للطفل مع الفتق الإربي عادة يكشف عن كتلة ملساء واضحة تنشأ من المنطقة الإربية إلى العانة. يمكن أن تكون الكتلة ملحوظة فقط بعد السعال أو البكاء، وينبغي ردها بسهولة. في الفتيات، يمكن الشعور المبيض في كيس الفتق ويجب ألا يتم الخلط بينه وبين العقدة الليمفاوية في منطقة الفخذ. في الأولاد ، يكون فحص كلا الخصيتين مهمة لاستبعاد الخصية المعلقة أو النطاطة.

عموما لا يشار إلى الأشعة لتقييم الفتق الإربي ومع ذلك ، يمكن أن تكون الموجات فوق الصوتية مفيدة في تقييم المرضى المختارين، ويدافع البعض عن استخدام الموجات فوق الصوتية للتمييز بين القيلة المائية والفتق الإربي. التصوير بالموجات فوق الصوتية قادر على العثور على كيس مليء بالسائل في كيس الصفن ، والذي سيكون متوافقاً مع تشخيص القيلة المائية. ومع ذلك ، إذا كان المريض يعاني من فتق إربي مختنق ، فقد لا يكون التصوير بالموجات فوق الصوتية حساسًا بما يكفي للتمييز بين الحالتين وقد يكون الاستكشاف الجراحي ضروريًا أحيانًا لتأكيد التشخيص.

يعتبر منظار البطن التشخيصي طريقة فعالة جدا لتحديد وجود الفتق الإربي ولكن يتم استخدامه بشكل انتقائي فقط لأنه يتطلب التخدير والجراحة. تنظير البطن يمكن أن يكون مفيدا لتقييم الجانب المقابل أو لتقييم وجود فتق inguinal متكرر في المرضى الذين لديهم تاريخ من الإصلاح الجراحي الغير ناجع.

لا يلتئم الفتق الأربي بشكل تلقائي ويجب إصلاحه جراحيا بسبب خطر الإختناق الدائم. بشكل عام ، يجب إجراء استشارة جراحية في وقت التشخيص ، ويجب أن يتم الإصلاح فوراً بعد تأكيد التشخيص. يمكن توجيه الآباء بشأن تطبيق الضغط اللطيف على انتفاخ الفتق الإربي مع الكمادات الباردة لمنع الإختناق حتى يتم إجراء الإصلاح الجراحي الاختياري.

على الرغم من أن العمليات الجراحية للبالغين لتصحيح الفتق الإربي عديدة ومتنوعة ، إلا أن هناك 3 إجراءات ضرورية للإصلاح الجراحي للفتوق الأربية غير المباشرة في الأطفال:

(1) ربط عال من الكيس مع الإغلاق التشريحي، وهو الاسلوب الجراحي الأكثر شيوعًا ومن المناسب عندما يكون الفتق غير كبير ولم يكن موجودًا لفترة طويلة

(2) ربط عالي من الكيس مع ترميم (تضخيم) أرضية القناة الأربية (اللفافة المستعرضة)، ويكون ضروريًا عندما يمر الفتق مرارًا وتكرارًا عبر الحلقة الداخلية ويوسع الحلقة ، ويدمر جزئيًا ويسبب ضعفًا في الأربية أرضية

(3) ربط عال من الكيس مع إعادة بناء أرضية القناة، ويكون ضروري في بعض الأحيان عند الأطفال الصغار الذين يعانون من فتوق كبير أو عندما يكون الفتق طويل الأمد.

يمكن تحقيق كل إجراء باستخدام تقنية مفتوحة أو منظار البطن.

الفتق الإربي المهمل يحدث في المرضى الذين لديهم تاريخ طويل من الفتق الإربي ، وعليه فإن النتوء المتكرر للمحتويات البطنية من خلال القناة الإربية يوسع الحلقات الداخلية والخارجية ، مما يقلل من خطر الاختناق ، لكنه يزيد من احتمال حدوث ضرر للخلايا الأربية الخلفية، وهذا يجعل الإصلاح أكثر صعوبة والإنتكاسة أكثر احتمالا

في الفتيات ، قد يحتوي الفتق المنزلق على المبيض أو جزء من قناة فالوب. يجب تشريح هذه الهياكل بعناية من الجدار الداخلي للكيس قبل ربط الجروح. ينطوي إجراء بديل على تحريك الكيس على طول المبيض والأنبوب على أي من الجانبين وطي السديلة في الصفاق. ويمكن بعد ذلك استخدام خياطة غرز لإغلاق الكيس. في الأنثى ، يمكن خياطة الكيس المغلقة بعد فصل الرباط الدائري بسبب عدم وجود هياكل مهمة تمر عبر الحلقة الأربية.

استكشاف الجانب المقابل في وقت فتح إصلاح الفتق الإربي

 

مسألة الجدال عندما يحتاج الجانب المقابل الي استكشاف تحتاج الي الكثير من المناقشة فهناك الكثير من المزايا لإستكشاف الجانب الآخر أثناء إصلاح الفتق الإربي وتشمل ما يلي:

  • وجود فتق في القناة الاربية على الجانب المقابل (يسمى أيضا فتق عديم الأعراض) في عدد كبير من المرضى
  • تجنب الجراحة الثانية والمخدر في حالة ما إذا تحول الي فتق عرضي بعد الاصلاح
  • القضاء على تكلفة الجراحة الثانية ، إذا لزم الأمر

 

ولكن قد تكون هناك بعض المخاطر والتي تحدث مع جراح غير ماهر وهي ما يلي:

  • إصابة عرضية لأوعية الخصية أثناء الاستكشاف الجراحي
  • زيادة وقت العملية للإجراء المقابل
  • قد لا يكون ضروريًا في 70% من جميع المرضى الذين يخضعون لجراحة الفتق

 

تشير المؤلفات المتاحة إلى أنه لا العمر ولا الجنس يتنبأ ما إذا كان الطفل لديه فتق أحادي أو ثنائي. لا يمكن لأي اختبار تشخيصي أن يحدد بشكل فعال وجود فتق إربي عديم الأعراض. لا يمكن للفحص البدني وحده أن يكتشف وجود كيس الفتق، ولا سيما عند الرضع والأطفال الصغار ، ولا يعتبر الفحص البدني مؤشرا ثابتا على حالة المنطقة المقابلة.

يمكن إجراء التنظير البطني التشخيصي من خلال فتق الفتق الإربينتيجة بحث الصور عن ‪congenital inguinal hernia questions‬‏ غير المباشر أحادي الجانب لتحديد ما إذا كان هناك فتق بالجهه المقابلة. احتمال أن يكون هناك فتق صغير لا يمكن تحديده عن طريق التنظير البطني هو (1٪)  ؛ إذا حدث هذا ، قد يعود المريض لاحقًا لإصلاح الفتق المقابل بمجرد أن يكبر مع النمو. لذا يوصي معظم جراحي الأطفال أن يخضع المريض في وقت واحد إصلاح الجانب المقابل تحت التخدير نفسه.

تشير التجربة الحديثة في تقنية التشخيص بالمنظار إلى وجود معدل عالي الدقة. المعدل السلبي الخاطئ هو 0.5٪ ، ولم يتم الإبلاغ عن أي مضاعفات كبيرة. على الرغم من أن التنظير التشخيصي عبر كيس الفتق المماثل ليس دقيقًا بنسبة 100٪ ، إلا أنه الطريقة الأكثر موثوقية لتحديد ما إذا كان المريض يجب أن يخضع لاسكتشاف الفتق الإربي المقابل.

اترك تعليقاً